전북특별자치도가 의료급여 사례관리 사업을 통해 수급권자의 자립을 돕고 진료비 절감이라는 두 마리 토끼를 잡는 성과를 거두고 있다. 단순한 예산 절감이 아니라, 의료 복지의 질을 높이면서 효율적인 예산 운용 모델을 만들어가고 있다는 평가다.

■ 요양병원 장기입원자, ‘재가 의료급여’ 연계로 자립

군산시에 거주하는 강모 씨(67)는 부모 사망 후 가족과 단절된 채 우울장애와 폐질환으로 2022년부터 요양병원에 장기 입원해 있었다. 그러나 2023년 군산시가 의료급여 사례관리 대상으로 선정하면서 상황이 달라졌다.

담당 관리사는 강 씨가 “혼자 있을 때 심정지에 대한 불안감 때문에 퇴원을 망설였다”는 사실을 파악하고, **‘재가 의료급여 사업’**으로 연계했다. 시는 의료기관과 협력해 정기 건강관리 서비스를 제공하고, 냉장고·침대 등 필수 생활용품을 지원해 자립 환경을 조성했다.

그 결과, 강 씨의 연간 진료비는 2,800만 원에서 400만 원으로 85% 절감됐다. 단순한 의료비 감축이 아니라, 지역사회 복귀를 돕는 ‘건강한 퇴원 모델’이 된 사례다.

■ 의료급여 사례관리로 진료비 70억 원 절감

전북특별자치도는 올해 의료급여 수급권자 9,418명을 대상으로 맞춤형 사례관리를 추진한 결과, 진료비가 전년 동기 190억 7,600만 원에서 120억 3,800만 원으로 약 70억 원 감소했다고 24일 밝혔다.

의료급여 사례관리는 2006년부터 시행된 제도로, 진료비 급증을 억제하고 합리적인 의료서비스 이용을 유도하기 위한 제도다. 현재 도내에는 총 8만 1,609명의 의료급여 수급권자가 있으며, 연간 진료비는 6,000억 원을 넘어선다.

■ 개인 맞춤형 관리로 ‘과잉 진료 방지 + 자립 지원’

도는 의료급여관리사 44명을 도와 14개 시군에 배치해 수급권자의 건강상태와 생활 여건을 종합적으로 점검하고 있다.

• 신규 수급자(7,381명) → 적정 의료이용 안내 및 건강관리 지도

• 다빈도 외래이용자(1,252명) → 선택의료기관 지정으로 중복진료 방지

• 연중 관리대상자(210명) → 복합 복지문제 상담 및 맞춤 지원

• 장기입원자(575명) → 외래전환, 퇴원유도, 시설입소 등으로 사회복귀 유도

특히 장기입원자 중 혼자 생활 가능한 157명은 **‘재가 의료급여 사업’**과 연계해 돌봄 및 생활지원 서비스를 받으며 지역사회 내 자립을 실현하고 있다.

■ ‘재가 의료급여 사업’, 병원 중심 복지의 한계를 넘어

‘재가 의료급여 사업’은 입원 필요성이 낮은 장기입원자를 대상으로 거주지에서 돌봄·의료·생활 지원을 통합 제공하는 제도다.
2019년 전주시 시범사업으로 시작돼, 올해 7월부터는 도내 14개 시군 전역으로 확대됐다.

올해는 신규 대상자 157명을 포함해 의료급여 수급자의 사회복귀를 돕고 있으며, 단순한 진료비 절감이 아닌 “자립 중심 복지전환 모델”로 주목받고 있다.

■ “의료서비스는 충분히, 불필요한 이용은 줄인다”

양수미 전북자치도 사회복지정책과장은 “의료급여 사례관리는 의료서비스를 충분히 보장하면서도 불필요한 이용을 줄이는 핵심 정책”이라며, “앞으로도 수급권자 한 분 한 분에게 맞춤형 의료·복지서비스를 제공해 의료사각지대를 해소하고 지속 가능한 복지 전달체계를 구축하겠다”고 밝혔다.

의료급여 사례관리는 단순한 예산 절감이 아닌 **‘의료복지의 패러다임 전환’**이다. 병원 중심에서 지역 중심으로, 지원 중심에서 자립 중심으로 이동하는 변화가 전북형 복지정책의 새 모델로 자리 잡고 있다.

[비즈데일리 이성화 기자]